|
Door: Rienk Riens In de groep sporters boven de 35 jaar is de belangrijkste doodsoorzaak (tachtig procent) een stilstand van de bloedsomloop, op basis van afwijkingen in de kransslag aderen van het hart, waardoor zuurstofgebrek van het hart of een hartinfarct kan ontstaan, met als gevolg een fatale hartritmestoornis (ventrikel-fibrilleren). Plotselinge dood bij jonge mensen komt gelukkig weinig voor. De kans hierop -voor alle oorzaken bij elkaar, dat wil zeggen hartproblemen, trauma's (auto-ongelukken!) en de rest (bijvoorbeeld verdrinking, drugs) -bedraagt ongeveer tien per 100.000 per jaar. Ter vergelijking: het risico van plotselinge dood in de leeftijdsgroep boven de 35 jaar, bedraagt voor mannen gemiddeld driehonderd per 100.000 per jaar en voor vrouwen honderd per 100.000 per jaar. Van die tien per 100.000 wordt in de gewone bevolking (al dan niet sportief) ongeveer één per 100.000 plotselinge doden per jaar veroorzaakt door hartproblemen. Uit een onderzoek onder jonge atleten in de Verenigde Staten bleek dat het risico van plotselinge dood door hartproblemen bij jonge mannelijke atleten 0,5 per 100.000 bedraagt. De meest voorkomende hartafwijking waaraan jonge sporters overlijden (aangetroffen in ongeveer de helft van de gevallen), is de hypertrofische cardiomyopathie, afgekort HCM. Hypertrofisch betekent dat de hartspier te dik is, cardiomyopathie betekent dat de hartspier ziek is. Dus, vrij vertaald, een 'zieke, dikke hartspier'. De wand van de linkerhartkamer, de grote pomp van het lichaam, heeft meestal een dikte (in ontspannen toestand, dus als hij niet samentrekt) van tien tot twaalf millimeter. In het geval van een hypertrofische cardiomyopathie kan de hartspier plaatselijk wel twintig tot dertig millimeter dik zijn. Die verdikking komt niet overal voor, een voorkeursplaats is het tussenschot tussen linker- en rechterhartkamer. Dit is precies het gebied waar het bloed langs moet stromen als het hart samentrekt om het bloed naar buiten te persen, door de aortaklep naar de grote lichaamsslag- ader. Onder de microscoop bekeken bestaat die verdikking uit abnormale hartspiercellen, die ook niet allemaal netjes op een rij liggen zoals gewone hartspiercellen. Wat kan er nu gebeuren bij inspanning? Door de inspanning gaat het hart sneller klop- pen, en ook wordt het wat kleiner, omdat het harder moet samenknijpen. Normaal is dat geen enkel probleem, maar bij een hypertrofische cardiomyopathie kan de verdikking in de weg zitten van het bloed dat naar buiten moet. Bij toenemende inspanning kan het bloed dan niet meer goed weg uit de linkerhartkamer. Het gevolg is dat de druk in het hart wel veel groter wordt, maar de druk buiten het hart (de bloeddruk) juist lager. Hierdoor kunnen de kransslagaderen niet meer goed gevuld worden met bloed, en er ontstaat zuurstofgebrek in het hart. Dat kan leiden tot een circulatiestilstand door ventrikelfibrilleren. Ook is het zo dat die abnormale hartspiercel- len zelf al eerder neigen tot ventrikelfibrilleren dan gewone hartspiercellen. Toevalstreffer Een hypertrofische cardiomyopathie komt niet bij iedereen voor. Het is een erfelijke afwijking en de mate waarin het voorkomt, kan behoorlijk variëren: van vrijwel niet tot heel erg. In de ernstigste vorm wordt het al bij heel jonge kinderen ontdekt. In de lichtste gevallen is het een toevalstreffer, bijvoorbeeld omdat er voor een operatie eens een ECG (hartfilmpje) wordt gemaakt, dat dan afwijkend is. Wie lopen nu de meeste risico's? Dat zijn (jonge) mensen van wie al één of twee familieleden op jonge leeftijd (voor hun veertigste jaar) plotseling aan het hart zijn overleden. Ook mensen die, al dan niet bij inspanning, weleens zijn weggeraakt of last hebben (gehad) van een snelle hartslag, lopen risico. Helaas hebben de meeste jonge sporters die plotseling overlijden aan een hypertrofische cardiomyopathie, voordien geen klachten gehad. Vaak is het overlijden op het sportveld de eerste manifestatie van de ziekte. De diagnose wordt gesteld met lichamelijk onderzoek (soms wordt een ruis gehoord over het hart), een ECG en een echocardiografie (geluidsonderzoek van het hart), waarbij de (verdikte) hartspier, de hartkleppen en de stromingen van het bloed zichtbaar (en hoorbaar) kunnen worden gemaakt. Is de diagnose eenmaal gesteld, dan zal meestal een verbod volgen op intensieve sportbeoefening, omdat de mate van intensiteit het risico van plotselinge problemen beïnvloedt: des te intensiever de inspanning, des te groter het risico van plotselinge dood. Daarnaast worden soms medicijnen gegeven tegen hartritmestoornissen. In sommige gevallen zal een indicatie bestaan voor een inwendige defibrillator, een apparaat dat veel gelijkenis vertoont met een pacemaker, maar als extra mogelijk een elektrische schok kan toedienen om een ernstige hartritmestoornis (bijvoorbeeld ventrikelfibrilleren) te corrigeren. De aanwezige verdikking kan soms in toom worden gehouden met medicijnen. een enkele maal wordt het teveel aan abnormaal hartspierweefsel weggesneden om het bloed weer de ruimte te geven om het hart uit te kunnen stromen. In sommige centra wordt dit laatste ook bewerkstelligd door met katheters naar het hart te gaan. en alcohol te injecteren in de bloedvaten die naar het abnormale gedeelte van de hartspier leiden. Op deze manier wordt een kunstmatig hartinfarct opgewekt: het weefsel in de verdikking sterft gedeeltelijk af, de verdikking wordt kleiner en het bloed krijgt weer de ruimte om naar buiten te stromen. Sporthart Is een hypertrofische cardiomyopathie nu hetzelfde als een sporthart? Het antwoord is: nee. Bij een hypertrofische cardiomyopathie gaat het om een ziek hart. Bij een sporthart gaat het om een gezond hart dat is aangepast aan de eisen die eraan worden gesteld. De prognose van iemand met een sporthart is dezelfde als die van iemand met een normaal hart zonder afwijkingen. Er zijn natuurlijk wel verschillen tussen een sporthart en een normaal hart. maar het voert te ver om daarop in dit artikel in te gaan. Belangrijk is te onthouden dat iemand met een sporthart geen verhoogd risico loopt van plotselinge dood. Een andere veel voorkomende oorzaak (aangetroffen in ongeveer twintig procent van de gevallen) van plotselinge dood bij jonge sporters, is een abnormale aanleg van de kransslagaderen. De kransslagaderen ontspringen in de aorta (grote lichaamsslagader). vlak voorbij de aortaklep. Normaliter zijn er twee kransslagaderen. De rechterkransslagader voorziet meestal de rechterhartkamer en de onderkant van de linkerhartkamer van bloed. De linkerkransslagader is over het algemeen groter dan de rechterkransslagader en voorziet de voorkant en de zijkant van de linker hartkamer van bloed. Er kan bij de aanleg van de kransslagaderen van alles mis gaan. Zo kan de rechter- of de linkerkransslagader op een abnormale plaats ontspringen, en soms is het beloop van de kransslagaderen abnormaal. Gelukkig geven de meeste van deze afwijkingen geen problemen. Dat kan wel het geval zijn bij een abnormaal beloop tussen de aorta en de longslagader. Normaal lopen de kransslagaderen niet tussen de aorta en de longslagader door. Als dit wel het geval is, kan het volgende gebeuren. Bij inspanning neemt de bloedstroom door de aorta en de longslagader toe, evenals de bloeddruk. De aorta en de longslagader zetten hierdoor uit, ze worden iets breder. De kransslagader die tussen de aorta en de longslagader door loopt, kan in zulke gevallen worden afgekneld. Als dit gebeurt, zal de bloedstroom in de abnormale kransslagader verminderen of soms zelfs stoppen. Dit heeft tot gevolg dat het gedeelte van de hartspier dat van zuurstof wordt voorzien door deze abnormaal verlopende kransslagader, zuurstofgebrek krijgt, en dit kan weer leiden tot een circulatiestilstand door ventrikel fibrilleren. Niet gerapporteerd Het probleem is dat de meeste jonge sporters die zijn overleden aan abnormaal aangelegde kransslagaderen, voordien geen klachten hadden. Sommige onderzoeken suggereren echter dat rond de dertig procent van deze plotseling overleden jonge sporters tóch klachten had, met name pijn of druk op de borst bij inspanning en/of duizeligheid en wegrakingen bij inspanning. Meestal werden deze klachten echter niet gerapporteerd. Soms omdat ze niet serieus werden genomen, maar ook omdat men bang was dat dit tot een bezoek aan een dokter en mogelijk tot afkeuring zou leiden. De diagnose is lastig te stellen. De resultaten van het lichamelijk onderzoek en het ECG zijn meestal normaal. Soms kan de diagnose gesteld worden aan de hand van een echocardiogram, soms moet bij een hartcatheterisatie met behulp van een rontgencontrastmiddel een afbeelding worden gemaakt van de kransslagaderen (dit heet een coronair angiogram). De therapie is chirurgisch. De hartchirurg probeert de abnormaal verlopende kransslagader weer op de goede plek aan te sluiten. Als dat niet mogelijk is, moet een omleiding worden gemaakt naar de abnormale kransslagader, zodat het zuurstofgebrek niet meer optreedt. Met de hypertrofische cardiomyopathie en de abnormaal verlopende kransslagaderen is ongeveer zeventig procent van de plotselinge dood door hartafwijkingen bij jonge sporters verklaard. Er zijn zeker andere oorzaken, maar die verklaren elk maar een gering percentage. Een van deze factoren is ook de aderverkalking, die tot vernauwingen in de kransslagaderen leidt, met als mogelijk gevolg zuurstofgebrek van het hart en fatale ritmestoornissen. Dit is een groot verschil met de groep oudere sporters, waar deze aderverkalking in tachtig procent van de gevallen de oorzaak is van het plotseling overlijden. Opsporen Zijn de jonge mensen met een vergrote kans op plotselinge dood door cardiale oorzaken, gemakkelijk op te sporen? Helaas niet. Een probleem bij het vinden van jonge sporters die risico lopen, is dat een plotselinge dood zo weinig voor komt. Je moet dus heel veel mensen onderzoeken om er één te vinden, die risico zou kunnen lopen. Een mogelijke aanwijzing is de familiegeschiedenis: als er familieleden zijn die op jonge leeftijd aan het hart (of een onbekende oorzaak!) zijn overleden, is wellicht sprake van een familiaire hartafwijking. Belangrijk is dat goed gelet wordt op en gevraagd wordt naar klachten bij jonge sporters, zoals duizeligheid of wegrakingen bij inspanning, kortademigheid, pijn op de borst en hart kloppingen. Als iemand, ook een jonge sporter, wel eens een (bijna-) wegraking of andere klachten heeft gehad bij inspanning, dan is dit absoluut een reden om naar de dokter te gaan. Natuurlijk zijn ook gezonde sporters wel eens moe en uitgeput als ze 'tot het gaatje' zijn gegaan, maar als er klachten zijn zoals wegrakingen of hartkloppingen, is dit toch abnormaal. Een probleem bij sommigen is dat het hun beter uitkomt om klachten te bagatelliseren of maar niet te uiten, omdat anders een belangrijk contract niet doorgaat of ze niet in het hoogste team kunnen spelen. Om terug te komen op de schaatser die zo plotseling overleed: het is mij niet bekend of er sprake was van een aangeboren hartafwijking, maar dit is toch wel waarschijnlijk. Dat de schaatser is overleden ondanks het feit dat hij net uitgebreid sportmedisch was gekeurd, zegt niet zozeer iets over de kwaliteit van de keuring, maar wel over de beperkte waarde van een keuring om mensen die het risico lopen van een plotselinge dood, op te sporen. Absolute zekerheid dat een jonge sporter een dergelijk risico niet loopt, kan -ook bij een goed uitgevoerde sportkeuring - niet worden verkregen. Bovenkant pagina Medisch overzicht Startpagina |